As artérias carótidas são as principais artérias que fornecem sangue aos olhos e à parte anterior do cérebro, enquanto as artérias vertebrais são a principal fonte de irrigação sanguínea da parte posterior do cérebro.

Um estreitamento da artéria carótida ou vertebral (também conhecido como estenose) pode desenvolver-se devido a uma condição chamada aterosclerose (endurecimento das artérias), onde depósitos de gordura e cálcio se formam na parede da artéria. Na artéria carótida, a maioria dos estreitamentos desenvolve-se no ponto onde a artéria se divide em duas. Esta área é conhecida como a bifurcação carotídea.

As estenoses carotídeas e vertebrais podem causar um acidente vascular cerebral (AVC) ou um acidente isquémico transitório (AIT), também conhecido como “mini-AVC” ou “aviso”.

Por vezes os estreitamentos na artéria permanecem pequenos e localizados (placas). A sua extensão e gravidade podem ser avaliadas e medidas por ecografia ou por outras técnicas de imagem (por exemplo, tomografia computorizada — TC — ou ressonância magnética — RM).

Com o tempo, uma placa pode aumentar e causar maior estreitamento da artéria (estenose), e levar a um fluxo sanguíneo reduzido além do estreitamento (A). Se uma placa causar um estreitamento de metade do diâmetro original da artéria, isto é chamado de estenose de 50%. Se três quartos da artéria estiverem estreitados, trata-se de uma estenose de 75%. Se a artéria estiver completamente bloqueada, isto é chamado de oclusão (B).

Adaptado de Naylor R et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023

Atualmente, o rastreio não é recomendado para toda a população para detetar doença carotídea. Isto porque a probabilidade de identificar uma pessoa com um estreitamento importante da artéria carótida (70% ou mais de estenose) aos 65 anos é muito baixa (cerca de 1 em cada 100 pessoas rastreadas). Além disso, mesmo que sejam encontradas estenoses assintomáticas (ou seja, estreitamentos que nunca causaram AIT ou AVC), na maioria dos casos não se recomenda operar ou colocar stent na estenose.

A Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular recomenda a ecografia carotídea num subgrupo de doentes geralmente mais idosos que apresentam vários fatores de risco vascular, tais como:

1. doença cardíaca
2. tabagismo
3. pressão arterial elevada
4. doença vascular das pernas
5. colesterol elevado

É importante recordar que a maioria das pessoas com um estreitamento assintomático da artéria carótida não terá um AVC, e portanto não necessita de operação ou intervenção, mas todas beneficiam de:

1. mudança de estilo de vida
2. controlo rigoroso dos fatores de risco vascular

As estenoses das artérias carótidas e vertebrais muitas vezes não causam quaisquer problemas (chamadas estenoses assintomáticas, detetadas incidentalmente durante outros exames). Contudo, podem ser diretamente responsáveis por causar um AIT ou um AVC, em que as estenoses são chamadas sintomáticas.

De cada 100 AITs ou AVCs, cerca de 15 devem-se a estreitamentos das artérias carótidas ou vertebrais.

A forma mais comum pela qual estes estreitamentos causam um AIT ou AVC é através da formação de pequenos coágulos sanguíneos na superfície das artérias estreitadas. Estes coágulos podem desprender-se e viajar para o olho ou para o cérebro, onde podem bloquear os vasos sanguíneos correspondentes. Estes pequenos coágulos que circulam são chamados êmbolos.

Adaptado de Naylor R et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023

Cerca de 20% dos AVCs causados por redução da irrigação sanguínea no olho ou no cérebro (chamados AVC isquémicos) são precedidos por um AIT. Um AIT é causado por uma redução curta e temporária do fornecimento de sangue ao cérebro. Um AIT causa exatamente os mesmos sintomas que um AVC, mas os sintomas resolvem-se normalmente em minutos, e sempre dentro de 24 horas. Isto fornece aos doentes e aos médicos uma janela extremamente importante de oportunidade para a prevenção do AVC.

Por esta razão, medicamentos (por exemplo, aspirina, clopidogrel, dipiridamol) são prescritos para reduzir o risco de formação de coágulos e assim prevenir novos AITs ou AVCs em pessoas com estreitamentos carotídeos ou vertebrais, independentemente de precisarem ou não de cirurgia ou stent.

Os sintomas de AIT ou AVC correspondem a alterações súbitas que podem envolver:

1. visão: visão turva, perda de visão ou visão dupla
2. fala: dificuldade em expressar-se, compreender a linguagem ou fala arrastada
3. deglutição: dificuldade em engolir líquidos ou alimentos sólidos
4. força: fraqueza na face, no braço e/ou na perna
5. sensibilidade: geralmente dormência, diminuição da sensibilidade e, menos frequentemente, sensação de formigueiro na face, no braço e/ou na perna
6. equilíbrio: instabilidade súbita ou sensação de que se está a mover, ou de que o ambiente à volta está a mover-se ou a girar (vertigem)

Se tiver sintomas de AVC que não estejam a desaparecer rapidamente, deve chamar uma ambulância para garantir transferência urgente para o hospital e investigação imediata.

Tem havido muito debate sobre se doentes com estreitamentos assintomáticos devem ser operados para remover o estreitamento e assim prevenir um AVC.

Na verdade, cerca de 80% das pessoas que têm um estreitamento assintomático grave não terão um AVC ao longo de 10 anos, desde que sigam os conselhos de estilo de vida e tomem a medicação prescrita.

Isto significa que apenas um número relativamente pequeno de pessoas tem alto risco de sofrer um AVC se a estenose se mantiver.

Portanto, se não tiverem características de alto risco que indiquem um aumento do risco de AIT/AVC, a maioria dos doentes com estenoses carotídeas assintomáticas é aconselhada a seguir um estilo de vida saudável e tomar apenas a medicação recomendada.

No passado, era difícil prever quem tinha maior probabilidade de sofrer um AVC. Actualmente, recomenda-se que, para os doentes com estenose carotídea assintomática, vários exames sejam realizados antes de tomar qualquer decisão sobre cirurgia ou colocação de stent.

Estes exames avaliam:

1. A gravidade da estenose e se esta aumentou desde a última ecografia.
2. A presença de lesões cerebrais antigas. A TC ou RM podem mostrar áreas de enfarte silencioso que possam ter ocorrido mesmo sem sintomas.
3. A aparência da própria placa. A ecografia pode detetar características associadas a maior risco de AIT/AVC, por exemplo:
4. placas muito grandes
5. placas muito macias
6. placas ulceradas
7. Presença de microêmbolos silenciosos. A ecografia com Doppler pode detetar êmbolos microvasculares a deslocarem-se para o cérebro sem o doente se aperceber.

Se algum destes exames mostrar características de alto risco, o médico pode recomendar uma operação para remover o estreitamento.

Se um doente apresentar um AIT ou um AVC ligeiro e for encontrada uma estenose de pelo menos 50% da carótida, então o risco de AVC nas semanas seguintes está aumentado.

Nessa situação, a maioria das pessoas (exceto aquelas com oclusão completa) será considerada para:

1. endarterectomia carotídea (remoção cirúrgica da placa), ou
2. colocação de stent carotídeo, através de punção arterial na virilha, braço ou pescoço.

Isto é especialmente verdade para doentes com estenoses de 70% ou mais.

O AVC também pode causar problemas de memória, linguagem e atenção (conhecidos como défice cognitivo).

Por vezes, o AVC pode causar demência, especialmente se os doentes tiverem tido múltiplos AVCs.

Por isso, é possível que uma estenose carotídea aumente o risco de demência.

No entanto, muitas pessoas com estenose carotídea também têm doença vascular que afeta as pequenas artérias no interior do cérebro (especialmente se tiverem hipertensão mal controlada, ou história de tabagismo ou diabetes), o que também pode aumentar o risco de défice cognitivo e demência.

Em doentes que nunca tiveram sintomas decorrentes da sua estenose carotídea, a investigação sugeriu uma possível associação com défice cognitivo. No entanto, não há evidência definitiva de que este tipo de estreitamento seja diretamente responsável por demência.

É possível que, em alguns doentes, a combinação de uma estenose muito grave, juntamente com uma redução marcada do fluxo sanguíneo cerebral, possa tornar o défice cognitivo mais provável.

Todas as pessoas com um estreitamento nas artérias carótidas ou vertebrais (tenham ou não sintomas) beneficiarão de conselhos de estilo de vida, incluindo:

1. parar de fumar
2. perder peso
3. reduzir o consumo de álcool
4. melhorar a alimentação
5. fazer mais exercício

Estas mudanças reduzem o risco de ter um AIT ou AVC no futuro.

É também provável que o seu médico lhe aconselhe a tomar certos medicamentos. As recomendações variam para:

1. doentes assintomáticos
2. doentes sintomáticos

As opções incluem comprimidos antiagregantes plaquetários, como:

1. aspirina
2. clopidogrel
3. dipiridamol

Estes afinam o sangue e reduzem a hipótese de coágulos chegarem ao cérebro e causarem um AIT ou AVC.

Os doentes devem conhecer ainda:

1. os seus valores de tensão arterial
2. os seus níveis de lípidos
3. os seus valores de glicemia (se forem diabéticos)

Isto permite trabalhar em conjunto com o médico para atingir as metas terapêuticas e reduzir o risco de AIT/AVC, bem como de outros eventos vasculares.

Alguns doentes com estreitamentos carotídeos moderados a graves serão aconselhados a realizar uma intervenção, dependendo de terem tido sintomas recentes ou não.

Existem atualmente duas opções:

1. Endarterectomia carotídea

1. cirurgia que remove a estenose
2. realizada através de uma incisão no pescoço

2. Stenting da artéria carótida

1. intervenção menos invasiva
2. consiste em passar um fio e um cateter através da pele na virilha, braço ou pescoço
3. o stent (um cilindro metálico em malha) é colocado dentro da artéria carotídea para abrir o estreitamento

O período de maior risco para ter um AVC após um AIT ou AVC ligeiro é entre 7 e 14 dias. Por isso, as guidelines ESVS recomendam que a endarterectomia carotídea ou o stenting sejam realizados o mais cedo possível após o início dos sintomas.

Atualmente, a evidência disponível sugere que a endarterectomia carotídea é preferível ao stenting durante este período inicial. No entanto, após a recuperação da cirurgia ou inserção do stent, existe boa evidência de que os resultados a longo prazo são idênticos em termos de prevenir novos AVCs.

Ao planear a intervenção mais adequada, o seu médico considerará:

1. a sua idade
2. a anatomia dos vasos sanguíneos
3. o momento dos sintomas
4. a sua própria preferência

A endarterectomia carotídea é uma operação para remover a estenose dentro da artéria carótida.

É realizada sob anestesia local ou geral e envolve uma incisão no lado do pescoço.

A artéria carótida é identificada (A) e é administrado um medicamento chamado heparina para impedir a formação de coágulos sanguíneos durante o procedimento.

A artéria carótida é então pinçada e aberta (B).

Por vezes, um tubo de plástico (um shunt) é temporariamente inserido para manter o fluxo sanguíneo para o cérebro durante a operação, mas isso nem sempre é necessário.

A estenose é então cuidadosamente removida, e normalmente é colocado um patch para fechar a incisão na artéria (C), tornando-a um pouco mais larga e reduzindo a probabilidade de futuros estreitamentos.

A operação dura cerca de uma a duas horas.

Quando termina, o doente fica na sala de recobro, sendo cuidadosamente monitorizado. A maioria dos doentes regressa ao serviço de cirurgia vascular ou à unidade de AVC e tem alta no segundo dia pós-operatório.

A razão mais comum para atrasar a alta é a necessidade de controlar a pressão arterial, que pode aumentar após a cirurgia carotídea ou o stenting.

Depois disso, será necessário continuar a tomar medicação antiagregante, medicação para redução dos lípidos, e quaisquer outras medicações prescritas pelo seu médico a longo prazo.

Adaptado de Naylor R et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023

O stenting carotídeo é geralmente realizado sob anestesia local, embora alguns procedimentos utilizem anestesia geral.

O procedimento começa com a inserção de um pequeno fio e tubo (cateter) numa artéria na sua virilha, braço, ou mais abaixo no pescoço. Através deste cateter, o sistema de entrega do stent é passado até à artéria carótida e depois através da estenose (A).

Tal como na endarterectomia, ser-lhe-á administrada heparina para reduzir a probabilidade de formação de coágulos na superfície do stent. Os doentes submetidos a stenting também recebem medicamentos para evitar que o ritmo cardíaco abrande, pois esticar uma carótida estreitada pode por vezes causar este efeito.

Na maioria dos casos, usa-se um dispositivo de proteção cerebral concebido para impedir que coágulos (êmbolos) cheguem ao cérebro durante o procedimento.

O stent é então cuidadosamente posicionado dentro da artéria estreitada e libertado, permitindo que se abra dentro da artéria (B). São realizadas várias imagens de raio-X para garantir que o stent está corretamente posicionado.

Tal como na endarterectomia, a sua pressão arterial será monitorizada após o procedimento antes de regressar à enfermaria. A maioria dos doentes submetidos a stenting tem alta no primeiro ou segundo dia após a intervenção.

Será necessário tomar duas medicações antiagregantes (normalmente aspirina e clopidogrel). Estas são iniciadas antes do stenting e continuadas durante pelo menos um mês após a inserção do stent. Depois disso, normalmente apenas uma é necessária, juntamente com as restantes medicações prescritas.

Adaptado de Naylor R et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023

Semanas a meses após a endarterectomia ou o stenting, é habitual realizar uma ecografia da área tratada.

Após endarterectomia ou stenting, cerca de 5–10% dos doentes desenvolvem um estreitamento assintomático na artéria tratada — chamado re-estenose. No entanto, isto raramente leva a outro AIT ou AVC.

Os sistemas de saúde na Europa variam na forma como organizam esta vigilância:

1. alguns mantêm todos os doentes em vigilância regular (ecografia)
2. alguns vigiam apenas um subgrupo
3. outros não fazem vigilância

As guidelines ESVS 2023 recomendam vigilância pós-operatória em doentes que:

1. tenham uma estenose >50% na artéria carótida não operada, ou
2. possam estar em maior risco de AIT/AVC, caso a artéria operada volte a obstruir

O seu médico explicará porque é que a vigilância pode ou não ser necessária quando a cirurgia ou o stenting estiver a ser discutido consigo, e novamente depois de realizada.

A evidência sugere que têm maior risco de desenvolver re-estenose:

1. mulheres
2. doentes com diabetes
3. colesterol elevado
4. doença renal crónica
5. hipertensão não controlada
6. e, muito importante, pessoas que continuam a fumar após cirurgia ou stenting

Por isso, é vital lembrar a importância de tornar as mudanças de estilo de vida permanentes, e de tomar todas as medicações prescritas para controlar os fatores de risco vascular.