Os estreitamentos na artéria podem permanecer pequenos e localizados (designados por placa). A sua extensão e gravidade podem ser avaliadas e medidas por ecografia ou por outras técnicas de imagem (por exemplo, tomografia computorizada — TC — ou ressonância magnética — RM).

Com o tempo, uma placa pode aumentar e causar maior estreitamento da artéria (estenose), o que pode levar a um fluxo sanguíneo reduzido além do estreitamento (Figura A).

Se uma placa causar um estreitamento de metade do diâmetro original da artéria, isto é chamado de estenose de 50%.

Se três quartos da artéria estiverem estreitados, trata-se de uma estenose de 75%.

Se a artéria estiver completamente bloqueada, isto é chamado de oclusão (Figura B).

Atualmente, o rastreio não é recomendado para toda a população para detetar doença carotídea — embora isso possa parecer uma abordagem sensata.

Isto porque a probabilidade de identificar uma pessoa com um estreitamento importante da artéria carótida (70% ou mais de estenose) aos 65 anos é muito baixa (cerca de 1 em cada 100 pessoas rastreadas).

Além disso, mesmo que sejam encontradas estenoses assintomáticas (ou seja, estreitamentos que nunca causaram AIT ou AVC), na maioria dos casos não se recomenda operar ou colocar stent na estenose.

A ESVS (e outras guidelines nacionais) recomenda por vezes a ecografia carotídea num subgrupo de doentes geralmente mais idosos que apresentam vários fatores de risco vascular, tais como:

1. doença cardíaca
2. tabagismo
3. pressão arterial elevada
4. doença vascular das pernas
5. colesterol elevado

É importante recordar que a maioria das pessoas com um estreitamento assintomático da artéria carótida não terá um AVC, e portanto não necessita de operação ou intervenção, mas todas beneficiam de:

1. mudança de estilo de vida
2. controlo rigoroso dos fatores de risco vascular

As estenoses das artérias carótidas e vertebrais muitas vezes não causam quaisquer problemas (chamadas estenoses assintomáticas, detetadas incidentalmente durante outros exames), ou podem ser diretamente responsáveis por causar um AIT (acidente isquémico transitório) ou um AVC (onde as estenoses são chamadas sintomáticas).

De cada 100 AIT ou AVC, cerca de 15 devem-se a estreitamentos das artérias carótidas ou vertebrais.

A forma mais comum pela qual estes estreitamentos causam um AIT ou AVC é através da formação de pequenos coágulos sanguíneos na superfície das artérias estreitadas.

Estes coágulos podem desprender-se e viajar para o olho ou para o cérebro, onde podem bloquear os vasos sanguíneos correspondentes.

Estes pequenos coágulos que circulam são chamados êmbolos.

Cerca de 20% dos AVC causados por redução de irrigação sanguínea no olho ou cérebro (chamados AVC isquémicos) são precedidos por um AIT.

Um AIT é causado por uma redução curta e temporária do fornecimento de sangue ao cérebro.

Um AIT causa exatamente os mesmos sintomas que um AVC, mas os sintomas resolvem-se normalmente em minutos, e sempre dentro de 24 horas, que é a definição baseada no tempo para AIT.

Isto fornece aos doentes e aos médicos uma janela extremamente importante de oportunidade para a prevenção urgente do AVC.

Por esta razão, medicamentos (por exemplo, aspirina, clopidogrel, dipiridamol) são prescritos para reduzir o risco de formação de coágulos e assim prevenir novos AIT ou AVC em pessoas com estreitamentos carotídeos ou vertebrais, independentemente de precisarem ou não de cirurgia ou stent.

Uma forma fácil de recordar os sintomas de AIT ou AVC é lembrar que podem causar sintomas que começam com “S”, envolvendo problemas Súbitos com:

(Nota: É uma parte visual na guideline — geralmente refere-se a “Sudden”: Speech, Face, Arm weakness. Posso traduzir o conteúdo gráfico se quiser.)

Se tiver algum destes sintomas, deve procurar avaliação médica imediata pelo seu médico de família nesse mesmo dia ou dirigir-se ao serviço de urgência do hospital se o seu médico não estiver disponível.

Se tiver sintomas de AVC que não estejam a desaparecer rapidamente, deve chamar uma ambulância para garantir transferência urgente para o hospital e investigação imediata.

Tem havido muito debate sobre se doentes com estreitamentos assintomáticos devem ser operados para remover o estreitamento e assim prevenir um AVC.

Na verdade, cerca de 80% das pessoas que têm um estreitamento assintomático grave não terão um AVC ao longo de 10 anos, desde que sigam os conselhos de estilo de vida e tomem a medicação prescrita.

Isto significa que apenas um número relativamente pequeno de pessoas tem alto risco de sofrer um AVC se a estenose se mantiver.

Portanto, se não tiverem características de alto risco que indiquem um aumento do risco de AIT/AVC, a maioria dos doentes com estenoses carotídeas assintomáticas é aconselhada a seguir um estilo de vida saudável e tomar apenas a medicação recomendada.

No passado, era difícil prever quem tinha maior probabilidade de sofrer um AVC.

As guidelines ESVS 2023 para gestão de doentes com estenose carotídea assintomática recomendam que vários exames devem ser realizados antes de tomar qualquer decisão sobre cirurgia ou colocação de stent.

Estes exames avaliam:

1. A gravidade da estenose

E se esta aumentou desde a última ecografia.

2. A presença de lesões cerebrais antigas

TC ou RM podem mostrar áreas de enfarte silencioso, que podem ocorrer mesmo sem sintomas.

3. A aparência da própria placa

A ecografia pode detetar características associadas a maior risco de AIT/AVC, por exemplo:

1. Placas muito grandes
2. Placas muito macias
3. Placas ulceradas

4. Presença de microêmbolos silenciosos

A ecografia Doppler pode detetar êmbolos microvasculares a deslocarem-se para o cérebro sem o doente se aperceber.

Se algum destes exames mostrar características de alto risco, o médico pode recomendar uma operação para remover o estreitamento.

Se um doente apresentar um AIT ou um AVC ligeiro e for encontrada uma estenose de pelo menos 50% da carótida, então o risco de AVC nas semanas seguintes está aumentado.

Nessa situação, a maioria das pessoas (exceto aquelas com oclusão completa) será considerada para:

1. endarterectomia carotídea (remoção cirúrgica da placa), ou
2. colocação de stent carotídeo, através de punção arterial na virilha, braço ou pescoço.

Isto é especialmente verdade para doentes com estenose de 70% ou mais.

O AVC também pode causar problemas de memória, linguagem e atenção (conhecidos como défice cognitivo).

Por vezes, o AVC pode causar demência, especialmente se os doentes tiverem tido múltiplos AVC.

Por isso, é possível que uma estenose carotídea aumente o risco de demência.

No entanto, muitas pessoas com estenose carotídea também têm doença vascular que afeta as pequenas artérias no interior do cérebro (especialmente se tiverem hipertensão mal controlada, ou história de tabagismo ou diabetes), o que também pode aumentar o risco de défice cognitivo e demência.

Em doentes que nunca tiveram sintomas decorrentes da sua estenose carotídea, a investigação sugeriu uma possível associação com défice cognitivo.

No entanto, não há evidência definitiva de que este tipo de estreitamento seja diretamente responsável por causar demência.

É possível que, em alguns doentes, a combinação de uma estenose muito grave, juntamente com uma redução marcada do fluxo sanguíneo cerebral, possa tornar o défice cognitivo mais provável.

Todas as pessoas com um estreitamento nas artérias carótidas ou vertebrais (tenham ou não sintomas) beneficiarão de conselhos de estilo de vida, incluindo:

1. parar de fumar
2. perder peso
3. reduzir o consumo de álcool
4. melhorar a alimentação
5. fazer mais exercício

Estas mudanças reduzem o risco de ter um AIT ou AVC no futuro.

É também provável que o seu médico lhe aconselhe a tomar certos medicamentos.

As guidelines ESVS 2023 expandem bastante os conselhos aos médicos, para que estes possam prescrever as melhores combinações de medicamentos para reduzir o risco a longo prazo de AIT, AVC ou outros eventos vasculares (como ataque cardíaco).

As recomendações variam para:

1. doentes assintomáticos
2. doentes sintomáticos

As opções incluem comprimidos antiagregantes plaquetários, como:

1. aspirina
2. clopidogrel
3. dipiridamol

Estes afinam o sangue e reduzem a hipótese de coágulos chegarem ao olho ou cérebro e causarem um AIT ou AVC.

Um pequeno número de doentes necessita de medicamentos mais fortes para afinar o sangue (anticoagulantes), especialmente aqueles com fibrilhação auricular.

Mas este tema está fora do âmbito das presentes guidelines.

Se a sua pressão arterial estiver elevada, ser-lhe-á recomendado tratamento, porque reduzir a tensão arterial reduz muito o risco de AIT/AVC e outros eventos vasculares.

Os doentes devem conhecer:

1. os seus valores de tensão arterial
2. os seus níveis de lípidos
3. os seus valores de glicemia (se forem diabéticos)

Isto permite trabalhar em conjunto com o médico para atingir as metas terapêuticas.

Metas recomendadas (tradução literal):

Valores ligeiramente diferentes de pressão arterial são recomendados para doentes com diabetes, conforme indicado na tabela original.

Além disso, é provável que o seu médico recomende tomar uma estatinas (ou medicamento semelhante) para reduzir os níveis de colesterol e outras gorduras nocivas no sangue, diminuindo ainda mais o risco de AIT/AVC.

Se tiver diabetes, o seu médico aconselhará sobre o controlo da glicemia.

Alguns doentes com estreitamentos carotídeos moderados a graves serão aconselhados a realizar uma intervenção, dependendo de terem tido sintomas recentes ou não.

Existem atualmente duas opções:

1. Endarterectomia carotídea

1. cirurgia que remove a estenose
2. realizada através de uma incisão no pescoço

2. Stenting da artéria carótida

1. intervenção menos invasiva
2. consiste em passar um fio e um cateter através da pele na virilha, braço ou pescoço
3. o stent (um cilindro metálico em malha) é colocado dentro da artéria carotídea para abrir o estreitamento

O período de maior risco para ter um AVC após um AIT ou AVC ligeiro é entre 7 e 14 dias.

Por isso, as guidelines ESVS recomendam que a endarterectomia carotídea ou o stenting sejam realizados o mais cedo possível após o início dos sintomas.

Atualmente, a evidência disponível sugere que a endarterectomia carotídea é preferível ao stenting durante este período inicial.

No entanto, após a recuperação da cirurgia ou inserção do stent, existe boa evidência de que os resultados a longo prazo são idênticos em termos de prevenir novos AVC.

O risco de desenvolver novo estreitamento (re-estenose) pode ser ligeiramente maior após stenting do que após cirurgia.

Ao planear a intervenção mais adequada, o seu médico considerará:

1. a sua idade
2. a anatomia dos vasos sanguíneos
3. o momento dos sintomas
4. a sua própria preferência

A endarterectomia carotídea é uma operação para remover a estenose dentro da artéria carótida.

É realizada sob anestesia local ou geral e envolve uma incisão no lado do pescoço.

A artéria carótida é identificada (Figura A) e é administrado um medicamento chamado heparina para impedir a formação de coágulos sanguíneos durante o procedimento.

A artéria carótida é então pinçada e aberta (Figura B).

Por vezes, um tubo de plástico (um shunt) é temporariamente inserido para manter o fluxo sanguíneo para o cérebro durante a operação, mas isso nem sempre é necessário.

A estenose é então cuidadosamente removida, e normalmente é colocado um patch para fechar a incisão na artéria (Figura C), tornando-a um pouco mais larga e reduzindo a probabilidade de futuros estreitamentos.

A operação dura cerca de uma a duas horas.

Quando termina, ficará na sala de recobro durante cerca de três horas, sendo cuidadosamente monitorizado.

A maioria dos doentes regressa ao serviço de cirurgia vascular ou à unidade de AVC e tem alta no segundo dia pós-operatório.

A razão mais comum para atrasar a alta é a necessidade de controlar a pressão arterial, que pode aumentar após a cirurgia carotídea ou o stenting.

Depois disso, será necessário continuar a tomar medicação antiagregante, medicação para redução dos lípidos, e quaisquer outras medicações prescritas pelo seu médico a longo prazo.

O stenting carotídeo é geralmente realizado sob anestesia local, embora alguns procedimentos utilizem anestesia geral.

O procedimento começa com a inserção de um pequeno fio e tubo (cateter) numa artéria na sua virilha, braço, ou mais abaixo no pescoço.

Através deste cateter, o sistema de entrega do stent é passado até à artéria carótida e depois através da estenose (Figura A).

Tal como na endarterectomia, ser-lhe-á administrada heparina para reduzir a probabilidade de formação de coágulos na superfície do stent.

Os doentes submetidos a stenting também recebem medicamentos para evitar que o ritmo cardíaco abrande, pois esticar uma carótida estreitada pode por vezes causar este efeito.

A maioria dos operadores insere um dispositivo de proteção cerebral, concebido para impedir que coágulos (êmbolos) cheguem ao cérebro durante o procedimento.

O stent é então cuidadosamente posicionado dentro da artéria estreitada e libertado, permitindo que se abra dentro da artéria (Figura B).

O operador fará várias imagens de raio-X para garantir que o stent está corretamente posicionado.

Tal como na endarterectomia, a sua pressão arterial será monitorizada durante cerca de três horas após o procedimento antes de regressar à enfermaria.

A maioria dos doentes submetidos a stenting tem alta no primeiro ou segundo dia após a intervenção.

O seu médico organizará a toma de duas medicações antiagregantes (normalmente aspirina e clopidogrel).

Estas são iniciadas antes do stenting e continuadas durante pelo menos um mês após a inserção do stent.

Depois disso, normalmente apenas uma é necessária, juntamente com as restantes medicações prescritas.

Semanas a meses após a endarterectomia ou o stenting, é habitual realizar uma ecografia da área tratada.

Após endarterectomia ou stenting, cerca de 5–10% dos doentes desenvolvem um estreitamento assintomático na artéria tratada — chamado re-estenose.

No entanto, isto raramente leva a outro AIT ou AVC.

Os sistemas de saúde na Europa variam na forma como organizam esta vigilância:

1. alguns mantêm todos os doentes em vigilância regular (ecografia)
2. alguns vigiam apenas um subgrupo
3. outros não fazem vigilância

As guidelines ESVS 2023 recomendam vigilância pós-operatória em doentes que:

1. tenham uma estenose >50% na artéria carótida não operada, ou
2. possam estar em maior risco de AIT/AVC caso a artéria operada volte a obstruir

O seu médico explicará porque é que a vigilância pode ou não ser necessária quando a cirurgia ou o stenting estiver a ser discutido consigo, e novamente depois de realizada.

A evidência sugere que têm maior risco de desenvolver re-estenose:

1. mulheres
2. doentes com diabetes
3. colesterol elevado
4. doença renal crónica
5. hipertensão não controlada
6. e, muito importante, pessoas que continuam a fumar após cirurgia ou stenting

Por isso, é vital lembrar a importância de tornar as mudanças de estilo de vida permanentes, e de tomar todas as medicações prescritas para controlar os fatores de risco vascular.