Síndrome de congestão pélvica e varizes pélvicas
A síndrome de congestão pélvica é uma causa importante de dor pélvica crónica em mulheres em idade reprodutiva. Está frequentemente associada a insuficiência venosa pélvica e à dilatação das veias ováricas e uterinas, resultando numa variedade de sintomas agravados pela hipertensão venosa. Apesar da sua prevalência, a síndrome de congestão pélvica carece de protocolos padronizados de diagnóstico e de abordagem terapêutica, o que torna o tratamento eficaz um desafio. Nesse sentido, a avaliação inicial multidisciplinar, incluindo ginecologia, radiologia e/ou reabilitação pélvica-perineal, é essencial para excluir outras causas de dor pélvica crónica.
A dor pélvica crónica define-se como a presença de dor pélvica não cíclica com pelo menos 6 meses de duração. Trata-se um sintoma comum em mulheres, responsável por um elevado número de visitas médicas, sobretudo de âmbito ginecológico.
Uma das causas da dor pélvica não cíclica é a síndrome da congestão venosa pélvica, que é considerada uma causa subreconhecida e, consequentemente, subdiagnosticada. Nesta síndrome, a dor pélvica é atribuída a refluxo de veias gonadais e engurgitamento venoso causado por incompetência valvular primária ou obstrução à drenagem venosa pélvica. A síndrome de congestão pélvica pode causar sintomas incapacitantes, principalmente em mulheres em idade fértil.
A síndrome de congestão pélvica atinge preferencialmente mulheres jovens e multíparas, sendo que a média de idade por altura do tratamento é 41 anos. Esta condição costuma desaparecer após a menopausa.
Os sintomas incluem:
- dor pélvica caracterizada por sensação de peso que aumenta durante o dia, principalmente se a paciente ficar sentada ou em pé, e que pode ser aliviada pela posição deitada
- dispareunia, ou seja, dor durante as relações sexuais
- dismenorreia
- sintomas urinários como disúria, polaciúria, urgência urinária
- sintomas retais como obstipação
Os sintomas ocorrem frequentemente num dos lados, mas podem ser bilaterais. As hemorroidas são comuns nestas pacientes.
Ao exame objetivo, a combinação de hipersensibilidade à palpação abdominal sobre o ponto ovárico e uma história de dor após a atividade sexual demonstrou ter uma sensibilidade de 94% uma especificidade de 77% para discriminar a síndrome de congestão pélvica de outras causas de dor pélvica. As varizes perineais (principalmente vulvares) podem estar associadas à síndrome de congestão pélvica. Outros achados presentes nos membros inferiores incluem insuficiência venosa superficial, varizes atípicas (nas nádegas, nas faces posterior e lateral da coxa, etc.), e recorrência após tratamento das varizes.
As fontes de congestão do plexo venoso pélvico incluem: refluxo de veias ováricas, varizes pélvicas e insuficiência venosa hipogástrica. Neste contexto distinguem-se três tipos de síndrome de congestão pélvica, de acordo com o seu mecanismo:
- Tipo 1: refluxo secundário a veias pélvicas e gonádicas primariamente incompetentes, o tipo mais frequente.
- Tipo 2: secundário à obstrução da drenagem venosa pélvica, como nos casos de síndrome de May-Thurner, síndrome de nutcracker, doença pós-trombótica entre outras. A obstrução distal leva a aumento da pressão venosa e subsequente venodilatação, incompetência valvular e tortuosidade da veia ovárica.
- Tipo 3: secundário a fenómenos de compressão local, sendo a principal causa a endometriose, mas também pode ser causada por tumores, lesões pós-traumáticas e sequelas de infeções.
A ecografia pélvica pode documentar a existência de varizes pélvicas, definidas como múltiplas estruturas tubulares dilatadas ao redor do útero e ovário com sinais de Doppler venoso e diâmetros maiores de 5 mm, bem como dilatação das veias ováricas. O valor preditivo positivo de um diâmetro de 6 mm da veia ovárica para o diagnóstico de síndrome de congestão pélvica foi relatada em 83%.
A venotomografia computorizada ou a venoressonância magnética permitem confirmar a presença de varizes pélvicas e genitais, bem como a incompetência das veias ováricas através da sua opacificação durante a fase arterial da angiotomografia, para além da sua dilatação. Estes exames também permitem diagnosticar causas obstrutivas e outras fontes de dor pélvica, como a endometriose.
Na flebografia, os critérios para a síndrome de congestão pélvica incluem (1) diâmetro da veia ovárica igual ou superior a 6 mm, (2) retenção de material de contraste por mais de 20 segundos, (3) congestão do plexo venoso pélvico ou opacificação da veia ilíaca interna ipsilateral ou contralateral (ou ambas as veias), e (4) enchimento de varicosidades vulvovaginais e da coxa.
O tratamento da síndrome de congestão pélvica inclui opções cirúrgicas e não cirúrgicas. As modalidades farmacológicas estudadas até à data (medroxiprogesterona, goserelina ou venotópicos) causam alívio dos sintomas, mas nenhum dos efeitos foi permanente após a descontinuação dos fármacos. Desta forma, o tratamento endovascular com embolização é considerado o tratamento de primeira linha da síndrome de congestão pélvica na maioria dos pacientes. O procedimento é realizado sob anestesia local, juntamente com a flebografia diagnóstica ou como um procedimento separado, e não requer internamento, exceto em condições excepcionais.
As varizes pélvicas devido à incompetência de veias pélvicas devem ser tratadas com embolização com coils, plugs ou por escleroterapia transcateter, usadas isoladamente ou em conjunto.