A doença venosa crónica dos membros inferiores é uma condição frequente causada pelo mau funcionamento das veias que têm a função de conduzir o sangue das pernas de volta ao coração. Pode afetar até 60% da população adulta.

As varizes, que são veias superficiais dilatadas, tortuosas e salientes nas pernas, representam a forma mais típica desta doença. No entanto, outros sinais podem indicar que o sistema venoso das pernas não está a funcionar adequadamente.

As pessoas podem apresentar sintomas, como pernas cansadas e dolorosas. A aparência da(s) perna(s) afetada(s) também pode alterar-se ao longo do tempo: as veias superficiais tornam-se cada vez mais visíveis e salientes, e pode ocorrer inchaço. Nas fases mais avançadas, a pele pode escurecer em certas áreas e pode surgir uma ferida na parte inferior da perna, conhecida como úlcera venosa da perna.

Todos estes sinais indicam a necessidade de investigação adicional e/ou cuidados médicos.

As veias dos membros inferiores transportam o sangue dos pés até ao coração. Quando uma pessoa está de pé ou a caminhar, isso deve ocorrer contra a gravidade. Por essa razão, as veias normais têm paredes fortes e válvulas unidirecionais especiais, que garantem que o fluxo segue dos pés em direção ao coração.

Se a parede da veia se torna mais fraca, a veia dilata, o que impede o funcionamento correto das válvulas venosas (“válvulas incompetentes”). Como consequência, ocorre acumulação de sangue nas partes inferiores das pernas. A causa exata destas alterações da parede da veia e das válvulas venosas não é totalmente conhecida, mas podem existir fatores genéticos.

Uma causa menos comum de doença venosa crónica é a obstrução das veias profundas devido a um coágulo formado dentro das veias profundas, que se denomina trombose venosa profunda. Se a passagem normal não for completamente restabelecida, ocorre acumulação de sangue nas pernas de forma semelhante, podendo igualmente resultar em falência das válvulas venosas.

Nas pernas existem veias superficiais, situadas entre a pele e os músculos, e veias profundas, localizadas entre ou dentro dos músculos.

As veias superficiais são as mais frequentemente afetadas nos doentes com doença venosa crónica. As varizes visíveis são geralmente ramos ou “tributárias” das principais veias superficiais, chamadas veias safenas.

Menos frequentemente, as veias profundas são afetadas, geralmente após um episódio prévio de trombose venosa. As veias que ligam as superficiais às profundas chamam-se veias perfurantes.

É comum duas ou três destas categorias de veias estarem afetadas ao mesmo tempo.

Além das veias maiores já mencionadas, existem pequenas veias logo abaixo da pele, que podem tornar-se mais visíveis e causar sobretudo preocupações estéticas. Chamam-se veias reticulares (ou “veias em rede”) e as ainda mais pequenas são as telangiectasias (“veias em aranha”).

O que o doente sente subjetivamente chamamos sintomas, enquanto aquilo que o doente e o médico podem observar objetivamente são os sinais clínicos da doença.

Os doentes com doença venosa crónica podem apresentar uma grande variedade de sintomas e sinais. A dor é frequente, podendo ser pulsátil, em queimadura ou semelhante a uma cãibra muscular. Estas cãibras ocorrem tipicamente durante a noite. Outros sintomas comuns incluem pernas pesadas e cansadas, sensação de inchaço — sobretudo ao fim do dia — e comichão na pele. Todos estes sintomas pioram com períodos prolongados de pé.

Os sinais clínicos incluem veias dilatadas, desde pequenas veias (A) até varizes mais impressionantes (B e C). O inchaço da parte inferior da perna, sobretudo do pé e tornozelo, é também típico (D).

Em fases mais avançadas, pode haver alterações da pele, como pigmentação castanha (E), áreas esbranquiçadas (F), cicatrizes de feridas antigas (G) ou mesmo feridas abertas chamadas úlceras venosas ativas (H).

Todos estes sintomas e sinais podem ter um impacto negativo significativo na qualidade de vida do doente.

Adaptado de De Maeseneer MG et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022.

As complicações agudas incluem a formação de coágulos nas veias superficiais dilatadas, chamada trombose venosa superficial. Também podem formar-se coágulos nas veias profundas, causando trombose venosa profunda, que raramente pode fragmentar-se e deslocar-se para os pulmões (embolia pulmonar).

Ocasionalmente, uma veia superficial muito dilatada pode romper, levando a hemorragia externa, especialmente quando a pele que a cobre é muito fina.

Numa fase inicial, o diagnóstico é feito por um profissional de saúde através da observação das pernas e identificação dos sinais descritos acima. Porém, se for considerado tratamento, é necessário obter informação mais detalhada sobre as veias anómalas que possam estar a provocar refluxo, obstrução ou ambos.

O exame principal utilizado é o ecodoppler venoso (ecografia), podendo ocasionalmente ser usados outros métodos especializados.

É importante saber que nem todos os doentes precisam de um procedimento para tratar a doença venosa crónica. Educação e medidas conservadoras simples são, muitas vezes, suficientes.

Além disso, o tratamento das veias superficiais e das veias profundas é muito diferente:

1. As veias superficiais doentes podem ser eliminadas sem causar qualquer prejuízo.
2. As veias profundas não podem ser removidas ou destruídas, pois são essenciais ao retorno venoso.

As medidas conservadoras incluem:

1. exercício físico
2. perda de peso
3. fisioterapia
4. elevação das pernas em repouso
5. terapia de compressão (meias ou ligaduras elásticas)
6. medicamentos para melhorar a função venosa

A compressão aperta as veias dilatadas, reduz a acumulação de sangue e previne o inchaço. Isto melhora os sintomas e a qualidade de vida.

As meias devem ser usadas durante o dia, a maior parte do tempo, para obter o melhor efeito. Podem ser difíceis de colocar, mas existem dispositivos auxiliares.

Durante muitos anos, o tratamento clássico das varizes foi a cirurgia de “stripping” das veias superficiais danificadas.

Nos últimos 20 anos, no entanto, surgiram métodos minimamente invasivos para fechar a veia usando calor ou outras técnicas que atuam diretamente na parede da veia. Estas técnicas são guiadas por ecografia.

Os tratamentos térmicos mais comuns utilizam laser ou ablação por radiofrequência, nos quais uma fibra é introduzida dentro da veia e, após anestesia local, é aquecida para fechar a veia. 

Existem ainda técnicas sem calor. Entre elas estão métodos que irritam mecanicamente ou quimicamente a parede da veia, como a escleroterapia com espuma guiada por ecografia, ou o uso de cola cirúrgica para selar a veia. A escleroterapia com espuma guiada por ecografia é a otimização de uma técnica antiga, em que uma espuma é injetada na veia para provocar o seu encerramento.

Todos estes procedimentos são realizados em regime ambulatório e têm recuperação rápida.

Apesar das vantagens destas técnicas minimamente invasivas, a escolha do tratamento tornou-se mais complexa. É essencial que o médico discuta com o doente os prós e contras das opções disponíveis. Como cada doente tem varizes diferentes, é necessária uma abordagem personalizada.

Estas pequenas veias podem ser tratadas por injeção de um agente químico que, após algum tempo, faz com que as veias passem a ser menos visíveis ou desapareçam completamente. Alternativamente ou simultaneamente, as veias muito pequenas podem ser tratadas com laser transdérmico aplicado na pele e tendo como alvo o sangue que passa no interior destas veias, eliminando-as.

A obstrução ou estreitamento das veias profundas, especialmente na zona abdominal inferior, pode ser tratada com um procedimento minimamente invasivo, através de um pequeno orifício na pele. Este tratamento é reservado para doentes com sintomas graves que afetam a sua vida diária.

O procedimento é semelhante ao usado em artérias do coração ou das pernas: angioplastia com balão e colocação de um stent, um tubo metálico em malha que mantém a veia aberta.

Sim, existem várias soluções. A redução do inchaço com compressão (ligaduras ou meias elásticas) é usada há séculos e continua eficaz. Exercício, mobilização do tornozelo e perda de peso também são importantes. Alguns medicamentos podem acelerar a cicatrização.

O mais importante é identificar o problema venoso subjacente e tratá-lo. Para isso, é essencial um ecodoppler detalhado. Se o problema estiver nas veias superficiais, o tratamento precoce com ablação ou cirurgia pode ser indicado. Se o problema for obstrução das veias profundas, a colocação de stent pode ser a melhor opção. Estas intervenções são frequentemente combinadas com compressão.

Tratar o problema subjacente acelera a cicatrização e reduz o risco de recidiva.

Há várias áreas nas quais a evidência atual é fraca ou insuficiente. Algumas questões ainda sem resposta incluem:

1. Que doentes com varizes têm maior risco de desenvolver danos na pele ou úlcera venosa mais tarde?
2. Que doentes com varizes precisam de exames além do ecodoppler das pernas?
3. As meias de compressão são realmente necessárias após o tratamento das veias superficiais?
4. Que doentes devem ser selecionados para colocação de stent numa veia profunda obstruída?
5. Num doente com úlcera venosa há mais de seis meses, qual é o benefício esperado de tratar as veias superficiais incompetentes? Ainda compensa?